Медична реформа на Кропивниччині: якими були перші кроки

Протягом 2018 року в Україні впроваджується одна з найбільш очікуваних та необхідних реформ – реформа системи охорони здоров’я. Процес змін відбуватиметься поступово однак передбачає включення та активну участь всіх територій. Першим етапом реформування прийнято вважати запровадження новацій у системі первинної медичної допомоги. Органи місцевого самоврядування та медичні заклади, що надають допомогу первинного рівня протягом 2018 року мали виконати доволі значну кількість складних завдань, реалізація яких є запорукою не тільки успішності реформи а й можливості існування останніх. Вважаючи складну політичну та економічну ситуацію, що має місце в державі, важливим є забезпечення участі громадськості в цьому процесі. Тому громадська організація «Асоціація Політичних Наук» долучилась до процесів реформування шляхом:

·         організації та проведення обласної координаційної наради щодо стану впровадження медичної реформи первинного рівня на Кіровоградщині;

·         проведення громадського моніторингу основних заходів щодо впровадження медичної реформи первинної ланки медичної допомоги в Кіровоградській області.

Означені заходи дозволили отримати об’єктивну інформацію про стан реформування а також забезпечило можливість громадськості долучатись до процесів, що відбуваються на рівні області. Такий підхід слугував практичній реалізації основних принців адміністративного права щодо публічності та відкритості роботи органів та інституцій публічної влади щодо участі громадськості у формуванні та реалізації державної політики, зокрема у сфері охорони здоров’я.

Даний документ містить опис методології та узагальнені результати здійснення громадського моніторингу основних заходів щодо впровадження медичної реформи первинної ланки медичної допомоги в Кіровоградській області.

Дане дослідження було виконано фахівцями громадської організації «Асоціація Політичних Наук», за фінансової та методологічної підтримки, наданої в рамках проекту «Просування реформ в регіони» в ході виконання Програми  Європейського Союзу «Підтримка громадянського суспільства в Україні» та участі Міжнародного фонду «Відродження».

Нижче наведено опис позитивних та негативних наслідків від приписної кампанії, що були отримані від респондентів під час глибинних інтерв’ю. Показово, що глибинні інтерв’ю проводились на початку дослідження, тобто в літній період. 

Разом з тим, під час проведення фокус груп, були отримані дещо інші відповіді, які містяться нижче за текстом:

Коментарі отримані від головних лікарів:

-        «Ну як рахувати від тої статистики, яку нам дають? Майже 90 тис. Вони дуже добре розуміють, що така кількість у нас не мешкає. По офіційним даним у нас 79 тисяч».

-        «Сьогодні один з членів виконкому задає питання: скільки у вас декларацій підписали жителів району? Ми не ведемо такої статистики.  Так, є люди, які живуть у районі, а декларацію підписали із нашими лікарями та навпаки. В нас був конфлікт нещодавно. Прийшла жінка. Підписала договір із лікарем педіатром із району.  А прийшла у нашу амбулаторію, щоб ми дитині зробили виписку по щепленню і дали довідку.  Завідувачка амбулаторією каже, ви ж підписали договір із районом, йдіть туди.  Гроші ж пішли туди. Чому ж ми маємо безкоштовно це робити?  Це скандал. Ми таки видали їй довідку але сам факт наявності таких ситуацій-неминучий».

-        «Моя думка така: ідея сама гарна. Чесно кажучи, я вже заморився вмовляти всіх лікарів, щоб вони нормально працювали. Тож, ідея гарна. Тепер, ми їм всім пояснили. Ви набрали собі пацієнтів і з ними працюєте. А вони, відповідно, на вас не скаржаться. Або вони від вас уходять до іншого лікаря, з грошима. Хочеш отримувати зарплатню-веди себе відповідно. Бо ж 90% скарг на що, на те, що лікар не правильно себе повів. На рівному місці. Приділи йому 3 хвилини і потім не будеш відписуватися, чому так сталося».

-        «І взагалі, позитивом вже є те, що кожен лікар має комп’ютер, інтернет, електрону картку, електронну чергу-це вже позитив».

Про свої труднощі, при підписанні декларацій, відзначили і завідувачі амбулаторій:

-        «Так, труднощів достатньо. Пацієнти похилого віку. У деяких, навіть немає мобільного телефону».

-        «Є лежачі пацієнти. Самі не можуть прийти».

-        «Хтось ще й досі міркує, хтось не дійшов».

-        «Та , а що їм, сказали ж, що будуть приймати і по деклараціям, і ті, хто їх не підписав. Тож, нащо їм йти. Тож, вони і не спішать не прийняти, це порушення Конституції, відповідальність».

-        «Нещасні лікарі в цій реформі».

-        «Справа в тім, що навіть керівництво області,  в виступах зазначало, що не треба поспішати, бігти і підписувати. Буде час».

-        «А потім вони нам кажуть, віддайте мені ті гроші, що вам на мене прийшли, я не буду лікуватися».

-        «Для лікарів, крім того, що поставили комп’ютери, мотивації ніякої».

Більшість завідувачів вважають, що не вжито всіх необхідних заходів, для захисту персональних даних пацієнтів. Хоча, зазначають також, що люди практично не цікавляться тим, чи збережені їх дані. Таке питання звучало на початках приписної компанії. Зараз пацієнти не турбуються про це.

Складаним було і питання про наслідки приписної кампанії. Лікарі налаштовагатині невно. Позитиву не очікують.

-        «Ми «Хиросима и Нагасаки», испытательный полегон. Гибнет медицина».

Дещо схожими є коментарі сімейних лікарів. Більшість лікарів відмітили наявність проблем в роботі платформи МедСтар:

-        «Є проблеми з системою. Вона не завжди коректно відправляє смс, інколи підвисає і треба довго чекати завантаження».

-        «Сама система МедСтар не ідеальна, потребує доопрацювання. А бувають і проблеми з інтернетом та провайдером».

Більше половини лікарів відмітили те, що вони вже завершили набір пацієнтів. Окрім того зазначалось, що і більшість лікарів в закладах, з яких прибули респонденти також завершили набір. Проте були і представники закладів, які ще продовжують підписання декларацій:

-        «У нас в закладі лише 7 педіатрів понабирали повністю. Сімейні лікарі, близько 10 – то 1500/1600. А в інших по 1000».

-        «В нас ситуація ще гірша. Лише 10 завершили набор. А решта продовжують. І цифри в деяких погані. 500 є і 600».

З тих лікарів, які ще не набрали деякі пояснювали це не активністю пацієнтів. А деякі говорили, що все стане на свої місця одразу, як буде реформовано медичні заклади другого рівня:

-        «Ми думаємо, що тут питання в реформі другого рівня. Якщо люди будуть розуміти, що треба направлення від сімейного лікаря до вузького спеціаліста і все буде безкоштовно, то вони бігом будуть реєструватись».

-        «Нас поставили перед фактом, що реформа продовжиться до кінця 2019. І лише після цього пацієнти, які не підписали декларацію зі своєї кишені будуть оплачувати роботу лікаря. Якщо це б зробили раніше, наприклад з цього вересня, то ми б всі завершили набір декларацій. А так населення віком від 20 до 50 років не йде до лікарів».

Також респонденти відмічали, що є і лікарі, які противляться реформі і тому не набирають пацієнтів:

-        «Ну і ще проблема в самих лікарях. Деякі лікарі самі не вірять в цю реформу. І навіть коли ставлять перед фактом, що це працює. Коли лікарі говорять з інших регіонів, що все йде. То наші, все одно, не вірять».

Окрім того відзначається і пасивність населення.

-        «В мене от в літку був графік зустрічей з населенням моєї дільниці, я приходив, заздалегідь вішав об’яви. То з будинку де мешкає 1500 людей, виходило максимум 20 чоловік. Я вибирав час, коли всі вдома. Зараз їм це не важливо, а коли торкнеться їх кишені, тоді люди підуть. Але адекватні лікарі закінчать свій набор».

Найбільшою проблемою, яка виникає при підписанні декларацій лікарі називають невміння деяких верств населення користуватись гаджетами, а то і їх повну відсутність. Також не всі лікарі вміють користуватись оргтехнікою:

-        «Проблеми є. Не у всіх людей є мобільні телефони. А якщо є, то бабусі і дідусі не вміють користуватись смс. І не всі можуть прийти до амбулаторії. І не всі лікарі володіють ідеально комп’ютером».

У відкритих джерелах вдалось знайти три програми місцевих стимулів (Петрівського району на 2017-2020рр, Олександрівського на 2016-2020рр, та міста Кропивницький – проект рішення, який готується до прийняття сесією). Окрім того, в стратегії області є пункт, який стосується розвитку медичної галузі в «стратегії Кіровоградської області 2020».

Зміст виявлених програм описано нижче:

1.    Петрівський район

·         Питома вага лікарів пенсійного віку в районі – 23%

·         5 амбулаторій в районі працюють без сімейних лікарів

·         Прогнозований обсяг коштів на програму – 8173000 грн

·         Заплановано забезпечення житлом спеціалістів, які відпрацювали в районі не менше 10 років, та службовим житлом – молодих спеціалістів

·         На придбання житла у 2018 році закладено 600 тисяч грн, в 2019 – 800 тисяч, а в 2020 – 600 тисяч грн.

·         Також в межах бюджетних коштів закладені гроші на оплату комунальних послуг для лікарів району

·         Закладено кошти на купівлю двох автомобілів для двох сільських амбулаторій

2.    Олександрівський район

·         Питома вага лікарів пенсійного віку в районі – 20%, передпенсійного – 20%

·         Дефіцит лікарів загальної практики складає – 12 осіб

·         Прогнозований обсяг коштів на програму – 2138100 грн, з них на ЦПМСД – 575100 грн

·         Заплановано забезпечення житлом молодих спеціалістів (150 тисяч грн щороку)

·         Також планується забезпечення місцями в дитячих садочках дітей молодих медиків

·         20 тисяч гривень щороку виділятиметься на створення відомчого гуртожитку для лікарів

·         В бюджеті закладено кошти на виплати надбавок лікарям первинної ланки. 2018р. – 32 тисячі грн, 2019 – 35 тисяч, 2020 – 37 тисяч грн

3.    Місто Кропивницький (програма ще не прийнята)

·         Питома вага лікарів пенсійного та передпенсійного віку – 40%

·         З загальної чисельності спеціалістів молодих лише 6

·         Укомплектованість лікарями – 68,7%

·         На забезпечення житлом молодих спеціалістів передбачено 11 567 000 гривень

·         На виплати компенсацій молодим спеціалістам – 75 тисяч грн

·         Виплата надбавок до з/п – 55 тисяч гривень

4.    Стратегія розвитку області 2020

·         На підвищення кадрового забезпечення лікувальних закладів області заплановано: 2018р. – 6954100грн., 2019 – 5900000грн, 2020 – 900000грн

В усі райони були направлені запити. Відповіді прийшли лише від Петрівського і Олександрівського району. Окрім того, був дзвінок зі Світловодської міської ради, в телефонній розмові вони сказали, що програми в них нема, а офіційну відповідь не надали.

Наявність та ефективність програм місцевих стимулів також досліджувались під час опитувань та фокус-груп. 

Так під час опутування виявилось, що думки респондентів дещо різняться. Приміром більшість опитаних чиновників, головних лікарів та завідувачів амбулаторій впевнені, що в їх адміністративно-територіальних одиницях є програми місцевих стимулів.

Натомість більше половини опитаних сімейних лікарів вважають що ніяких програм не існує.

Розділились думки також щодо того, які стимули респонденти вважають найбільш потрібними.

Абсолютна більшість головних лікарів та завідувачів амбулаторій впевнені, що найбільш востребуваним є житло. Однак майже всі опитані сімейні лікарі (90%) вбачають найбільшим стимулом заробітну платню.

Програми місцевих стимулів також були предметом обговорення під час фокус-груп.

Так, під час фокус-групи, головні лікарі зазначили, що місцеві стимули існують, але не так активно як раніше, але влада робить, що можливо:

-        «Ось у нас зараз, в центрі міста, на першому поверсі гуртожитку виділили кімнати. Зараз робимо ремонт.  Чудове місце, чудові умови.  І раніше, дві, три квартири на рік у нас виділяли».

-        «У нас лікар два роки тому отримала квартиру».

-        «Місцеві стимули були для тих лікарів, хто після інституту , на інтернатурі.  Їм доплачували 30% до заробітної плати».

Одноголосно лікарі підтримують одне одного в тому твердженні, що найкращими місцевими стимулами стали б висока заробітна плата та житло.

-        «Я ось тільки вийшов із відпустки, мав час, вичитував в інтернеті всіляке. Так от знайшов статтю, де Ковтонюк говорить, що виплата на пацієнта на ступний рік, залишається 370 грн, тобто такою самою. Тобто, а як же інфляція, ріст заробітної плати, комунальні послуги? Все ж дорожчає».

Завідувачі амбулаторій, протягом фокус-групи одноголосно заявили, що програм місцевих стимулів взагалі немає. На їх думку самими ефективними місцевими стимулами є:

-          Зарплатня.

-          Житло

-          Іпотека

-          Матеріально-технічне оснащення

На питання про наявність програм місцевих стимулів, під час фокус-групи, більшість сімейних лікарів відповіли негативно. Ті ж, які сказали, що такі програми є, відмітили, що вони не працюють.

-        «Вона якби є, але її немає. Коли я працював в Херсонській області, то мені виплачували місячну оренду мого житла. Переїхавши до Кіровограда і я знаю багато молодих спеціалістів, так от їм нічого не виплачують».

На запитання до тих лікарів, які відмітили наявність в їх регіонах програм місцевих стимулів, про те, які саме стимули в них наявні, було відзначено, що майже всюди є доплати на оренду житла. Проте вони не виплачуються:

-        «Виплата на проживання. Тобто одна зарплата, додаткова, молодому спеціалісту виплачується на зняття житла. Але вона не виплачується».

-        «Після того як прийняли закон про відміну відпрацювання, то студентам зробили краще. Але тепер для того щоб заманити молодого спеціаліста треба буде йому оплатити навчання в інтернатурі напевне ж. Але ж ми маємо сказати – ось тобі дільниця, людей багато і житло по місцевим стимулам».

Найбільш бажаними місцевими стимулами для лікарів є житло або виплати на сплату оренди та комунальних.

-        «Стимули треба для того, щоб заманити лікаря в цю область. Щоб він обирав де його краще приймуть, бо в Дніпропетровській області пропонують стільки, а в Кіровоградській стільки. І він знав, що тут йому буде краще».

Всі лікарі готові працювати в села і відділені райони при умові надання житла і соціального пакета.

Проведене дослідження дозволило оцінити стан впровадження медичної реформи в Кіровоградській області.

За результатами дослідження можна стверджувати, що Кіровоградська область розпочала медичну реформу у відповідності до вимог чинного законодавства. Разом з тим, дещо повільним є процес автономізації центрів первинної медико-санітарної допомоги. В першу хвилю підписання угод з Національною службою здоров’я України зміг увійти лише однин центр Кіровоградської області.

Доволі позитивним є факт, що всі центри зареєстровані в системі E-Health. Разом з тим, опитування виявило, проблеми, що мають місце у роботі системи. Також були виявлені проблеми, викликані низькою компетенцією лікарів у роботі з комп’ютерною технікою.

Фактично всі центри розпочали процес підписання декларацій з пацієнтами. Однак процес не завжди відбувається легко.

Деякі райони та місто Кропивницький докладають зусиль для вирішення кадрових проблем, приймаючи програми місцевих стимулів.

Щодо особистого сприйняття реформи, то думку лікарів розділяються. Так у відповідях головних лікарів можна було прослідкувати, що частина радіє змінам та підтримує їх, а інша частина ще й досі не прийняла факт впровадження медичної реформи, ще й досі бачить негативні наслідки, мають побоювання та упереджено ставляться до процесу.

Прораховували головні лікарі і зарплатні, в наслідок чого стверджують, що не все так райдужно, як презентує Міністерство охорони здоров’я України. Окрім того, не задоволені лікарі і тим, що, за їх твердженням, більшість працівників Міністерства охорони здоров’я України не підготовлені та не мають відповіді на безліч питань, що є актуальними зараз в процесі впровадження медичної реформи.

-        «Ось беремо, в середньому 370 грн. на одну декларацію, правильно? 370*2000 та ділимо на 12 місяців. Дохід десь 61 тисяча. Тепер, МОЗ пише, що 50% від цього доходу піде на забезпечення медичної практики. І лишається у нас 30 з лишнім тисяч, які можуть піти, як  фонд заробітної платі медсестре, як мінімум. Адже, ще не зрозуміло, з яких коштів будемо платити водіям, сантехнікам та іншим. З ціх 30 тисяч, 25% ЕСД, тож, лишається десь 22 тисячі. І це двох людей в місяць. Це лише те, що буде нараховано. А те, що буде на руки, не відомо. І всі ці балачки Супрун, про зарплатню в 50 тисяч».

-        «Окрім того, всі лікарі, від кількості підписаних декларацій мають давати якусь частину на бухгалтерію, статистику, санітарок. І питання: ця сума має бути пропорційна у всіх? Але, одна справа, коли людина підписала 2 тисячі декларацій, а інша – коли тисячу.  Це все впливає на заробітну плату».

-        «У нас була Сисоєва, вона розповідала, ось ми , з наступного року, змінимо тарифну сітку, піднімемо заробітну платню. А я ж їй задаю питання. Так відмінили ж тарифну сітку з наступного року. Вона цього не знала, і це зав. Голови комітету з охорони здоров’я. Ті люди, хто керують процесом реформування».

Не задоволені головні лікарі і станом, щодо інформування про зміст медичної реформи.:

-        «По-перше, недостатньо. По-друге, саме сумне в тому, що самі люди, які впроваджують реформу, не розуміють її. Не підготовлені.

-        «Так, вони б спустилися б сюди, поспілкувалися б. Я розумію, людина приїхала із Америки, Ковтонюк той, взагалі постійно підкреслює, що він не лікар, а економіст. Ви що, не можете їм сказати, щоб вони прислухалися? нам відповідають, що ми «заскорузлі», ми вас слухати не будемо».

Також лікарі визначили і деякі інші проблеми, зокрема:

-        «Багато у людей виникає питань, а якщо я виїхав із міста і захворів там? От я, був на морі, пірнув глибше, ніж треба, стало боліти вухо. Це добре, що я медик, а так що?»

-        «Є й перелік невідкладних станів. Але питання в чому? Ну, наприклад: людина пішла покопала картоплю, в нього схопив поперек. Але ж це не невідкладний стан. Або людина ходить, в неї нежить, він ходить на вечір температура 38, це раптове підвищення? Це не невідкладний стан. Ну, цей перелік невідкладних станів, однозначно, не лікар писав».

-        «Ми з 1 червня, от так взяли і раптово відмінили виїзди. Через тиждень всі знали, що лікар на виклик не їде. Звісно у нас є лежачі хворі, є інсультні і так далі, це інша справа.  Та ми вже відслідкували, що у нас різко збільшується кількість викликів, як тільки іде дощ, погіршується погода». Ніде немає такого поняття-виклик. Це тільки у нас, іще із радянського союзу».

-        «Є ще поняття гарантованого пакети, чи списку, тобто, яке обстеження людина може пройти, що входить в ці 370 грн.? Навіть якщо ми, як первинна ланка, знайдемо гроші та схочемо заплатити міській лікарні, то лікарня не може прийняти ці кошти.  Тож, абсолютно не зрозумілим є, як це все буде. І ще, не зрозуміло мені: Загальний аналіз крові безкоштовний, а вже лейкоцитарний-за гроші. Вони це зробили із тих міркувань, що все буде робити сам лікар. Все це обладнання в нього має бути. Не знаю як і коли».

-        «Дуже правильно Супрун казала, що ви ж коли воду купуєте в магазині, ви ж не платите окремо за воду, пляшку, кришку? І тут так, комплекс послуг. Логічна міркують, питань немає. Але, як його нам забезпечити?»

Дослідження також дозволило виявити проблеми щодо менеджменту та організації роботи лікаря. Приміром, як зазначив один з респондентів:

-        «Тут інша проблема- вимоги НЦЗУ. Лікар має бути на зв’язку 24 годин на добу 7 днів на тиждень. Значить лікар, за свої кошти придбав телефон, сам його поповнює, і пацієнт має право йому зателефонувати і вночі, в вихідні.  А особливо люди похилого віку. Тож, виникає питання МОЗ з одного боку каже, що лікар має бути досяжним цілодобово, а з іншого боку пишуть, що робочий час визначається законодавством. 48,5 годин у тиждень. Все, інше-це його особистий час».

Таким чином дослідження дозволило виявити проблеми та слабкі місця, що мають місце в процесі реформування. Вчасне та відповідне реагування на виявленні труднощі, дозволить підвищити ефективність процесу реформування первинної медичної допомоги.